Registreren Aanmelden Gegevens zwangereNaam(Required) Voornaam Voorvoegsel Achternaam Voorletters Evt. meisjesachternaam Meisjesachternaam Adres(Required) Straat en huisnummer Woonplaats Postcode Email(Required) Telefoon vastTelefoon mobielGeboortedatum(Required) Day Month Year Burgerservicenummer (BSN) Geboorteland Nationaliteit EtniciteitNederlandsEuropeideNoord-AfrikaansOverig AfrikaansTurksZuid-AziatischOost- en Zuidoost AziatischOverig AziatischOverig WestersOverig niet WestersMeervoudige afkomstBurgerlijke staatGehuwdSamenwonendGeregistreerd partnerschapAlleenstaandGescheidenL.A.T.OverigGodsdienstRooms katholiekNederlands hervormdGereformeerdJehova's getuigeIslamHindoeChristelijkProtestantGeenOverigBeroep Beroep statusFull-time baanPart-time baanWerkzoekendWAONiet werken, vrije keusOnbekendOpleidingGeen opleidingLager algemeen onderwijsLager beroepsonderwijs (LBO)Middelbaar algemeen onderwijs (MAVO/VMBO)Middelbaar beroepsonderwijs (MBO inc. MEAO en MTS)Hoger algemeen onderwijs (HAVO/VWO)Hoger beroepsonderwijs (HBO, inc HEAO en HTS)Wetenschappelijk onderwijs (Universiteit/hogeschool)Overig onderwijsSpreekt u Nederlands?JaBeperktNeeZo nee, welke taal spreekt u? Heeft u moeite met lezen en schrijven en denkt u hulp nodig te hebben bij het lezen van folders en andere informatie?JaNeeLengte (cm) Gewicht (kg) Bent u eerder cliënte geweest in onze praktijk?(Required)JaNeeContact via?HuisartsGynaecoloogFamilieVriendenInternetEigen initiatiefAndersNaam van uw huisarts Apotheek Naam van uw verzekering PolisnummerBent u ingeschreven in het Reinier de Graaf Gasthuis?(Required)JaNeeZo ja: Reinier de Graaf Gasthuis patientnummerGegevens partnerNaam Roepnaam Voorvoegsel Achternaam GeboortedatumDag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Telefoon mobielEmail Beroep Beroep statusFull-time baanPart-time baanWerkzoekendWAONiet werken, vrije keusOnbekendOpleidingGeen opleidingLager algemeen onderwijsLager beroepsonderwijs (LBO)Middelbaar algemeen onderwijs (MAVO/VMBO)Middelbaar beroepsonderwijs (MBO inc. MEAO en MTS)Hoger algemeen onderwijs (HAVO/VWO)Hoger beroepsonderwijs (HBO, inc HEAO en HTS)Wetenschappelijk onderwijs (Universiteit/hogeschool)Overig onderwijsHeeft uw partner kinderen uit een eerdere relatie?NeeJaGegevens zwangerschapWanneer was de eerste dag van uw laatste menstruatie? DD slash MM slash YYYY Wat is de duur van je cyclus? DagenHeeft u anticonceptie gebruikt voor de zwangerschap?JaNeeZo ja, welke soort? AnticonceptieHoeveel maanden heeft u kinderwens? Datum 1e zwangerschapstest DD dash MM dash YYYY 1e zwangerschapstestPositiefNegatiefDatum 2e zwangerschapstest DD dash MM dash YYYY 2e zwangerschapstestPositiefNegatiefHeeft u een fertiliteits behandeling gehad?(Required)NeeJaZo ja, welke? Hoeveelste zwangerschap is dit voor u? Eerste zwangerschap Tweede zwangerschap Derde zwangerschap Vierde zwangerschap Vijfde of volgende zwangerschap Hebt u ooit een miskraam of abortus gehad?NeeJaIs er in DEZE zwangerschap een echo gemaakt?NeeJaKomen er aangeboren of erfelijke afwijkingen voor in uw familie of in de familie van uw partner?NeeJaZo ja, graag toelichtenEventuele bijzonderheden/mededelingen/vragenCommentsThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ
