Registreren

Aanmelden

Instagram

This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Gegevens zwangere

Naam(Required)

Voornaam Voorvoegsel Achternaam

Voorletters

Evt. meisjesachternaam

Meisjesachternaam

Adres(Required)

Straat en huisnummer Woonplaats Postcode

Email(Required)

Telefoon vast

Telefoon mobiel

Geboortedatum(Required)

Burgerservicenummer (BSN)

Geboorteland

Nationaliteit

Etniciteit

Burgerlijke staat

Godsdienst

Beroep

Beroep status

Opleiding

Spreekt u Nederlands?

Zo nee, welke taal spreekt u?

Heeft u moeite met lezen en schrijven en denkt u hulp nodig te hebben bij het lezen van folders en andere informatie?

Lengte (cm)

Gewicht (kg)

Bent u eerder cliënte geweest in onze praktijk?(Required)

Contact via?

Naam van uw huisarts

Apotheek

Naam van uw verzekering

Polisnummer

Bent u ingeschreven in het Reinier de Graaf Gasthuis?(Required)

Zo ja: Reinier de Graaf Gasthuis patientnummer

Gegevens partner

Naam

Roepnaam Voorvoegsel Achternaam

Geboortedatum

Telefoon mobiel

Beroep

Beroep status

Opleiding

Heeft uw partner kinderen uit een eerdere relatie?

Gegevens zwangerschap

Wanneer was de eerste dag van uw laatste menstruatie?

Wat is de duur van je cyclus?

Dagen

Heeft u anticonceptie gebruikt voor de zwangerschap?

Zo ja, welke soort?

Anticonceptie

Hoeveel maanden heeft u kinderwens?

Datum 1e zwangerschapstest

1e zwangerschapstest

Datum 2e zwangerschapstest

2e zwangerschapstest

Heeft u een fertiliteits behandeling gehad?(Required)

Zo ja, welke?

Hoeveelste zwangerschap is dit voor u?

Eerste zwangerschap

Tweede zwangerschap

Derde zwangerschap

Vierde zwangerschap

Vijfde of volgende zwangerschap

Hebt u ooit een miskraam of abortus gehad?

Is er in DEZE zwangerschap een echo gemaakt?

Komen er aangeboren of erfelijke afwijkingen voor in uw familie of in de familie van uw partner?

Zo ja, graag toelichten

Eventuele bijzonderheden/mededelingen/vragen

Shopping cart

Aanmelden

Gegevens zwangere

Gegevens partner

Gegevens zwangerschap

Reader Interactions