Medische gegevens Intake vragenlijst Gegevens zwangere*Uw gegevens worden verstuurd binnen een beveiligde omgeving. Wij zullen uw gegevens niet zonder uw toestemming verstrekken aan derden. Naam(Required) Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Voorletters:Geboortedatum(Required) Day Month Year WerkDoet u staand werk?NeeJaIs dit onregelmatig werk of draait u nachtdiensten?NeeJaHeeft u met radioactieve stoffen of ioniserende straling te maken?NeeJaGezondheidGebruikt u foliumzuur?JaNeeZo ja, sinds wanneer?Gebruikt u multivitamine?JaNeeZo ja, sinds wanneer?Rookt u?NeeJaZo ja, hoeveel per dag vóór de zwangerschap?aantal sigaretten per dag Zo ja, hoeveel per dag in de zwangerschap?aantal sigaretten per dagGebruikt u alcohol?NeeJaZo ja, hoeveel glazen per week vóór de zwangerschap?aantal glazen per weekZo ja, hoeveel glazen per week in de zwangerschap?aantal glazen per weekGebruikt u drugs?NeeJaZo ja, welke?Zo ja, hoe vaak per week vóór de zwangerschap?Zo ja, hoe vaak per week in de zwangerschap?Gebruikt u medicijnen?NeeJaZo ja, welke?Sinds wanneer?Welke dosering?Eet u dagelijks groenten en fruit?JaAlleen groentenAlleen fruitNeeHeeft u speciale eetgewoonten?NeeVegetarischVeganistischMacrobiotischAnders*Anders:Bent u gezond?JaNeeBent u gevaccineerd tegen Rubella (Rode Hond)?JaNeeHeeft u de waterpokken doorgemaakt?JaNeeHeeft u ooit een bloedtransfusie gehad?NeeJaBent u afgelopen 2 mnd. behandeld of opgenomen in een buitenlands ziekenhuis?NeeJaHeeft u op dit moment of in het verleden één van de volgende ziekten/aandoeningen doorgemaakt?Blaasontsteking?NeeJaZo ja, hoe vaak? Sporadisch 1-2 keer per jaar vaker Vaginale schimmelinfectie (Candida)?NeeJaZo ja, hoe vaak? Sporadisch 1-2 keer per jaar vaker Tandvleesontsteking?NeeJaAllergieën?NeeJaZo ja, waarvoor?Koortslip?NeeJaSuikerziekte?NeeJaHoge bloeddruk?NeeJaSchildklieraandoening?NeeJaTrombose?NeeJaKrijgt u snel blauwe plekken of blijven wondjes lang nabloeden?NeeJaHart en vaatziekte?NeeJaLever of nierziekte?NeeJaEpilepsie?NeeJaKanker?NeeJaAstma/chronische bronchitis (CARA)?NeeJaReumatische aandoeningen?NeeJaEetstoornissen?NeeJaBent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist?NeeJaZo ja, bij welke specialist?Naam ziekenhuis:Wanneer?Waarom?Bent u ooit geopereerd?NeeJaZo ja, door welke specialist?Naam ziekenhuis:Wanneer?Waaraan?Evt. verdere operaties?Bent u familie van de aanstaande vader?NeeJaZo ja, leg de familie band uit:Heeft u een erfelijke of aangeboren ziekte(s)?NeeJaZo ja, welke ziekte(s)?Psychosociale zorgHeeft u ooit contact gehad met: Maatschappelijk werk Psycholoog Psychiater Jeugdzorg Zo ja, wanneer?Zo ja, wat was de reden:Heeft u weleens psychiatrische medicatie gebruikt?NeeJaZo ja, welke?Wanneer?Voor hoelang?aantal maandenErvaart u voldoende steun uit uw omgeving?JaNeeBent u ooit mishandeld?NeeJaBent u getuige geweest van mishandeling?NeeJaHeeft u ooit iets vervelends meegemaakt op sexueel gebied?NeeJaHeeft u ooit een negatieve ervaring gehad mbt gezondheidszorg/hulpverlening?NeeJaFamilie anamneseIs uw partner gezond?JaNeeZo nee, licht toe:Rookt uw partner?NeeJaZo ja, rookt uw partner binnenshuis?NeeJaHeeft uw partner weleens een koortslip?NeeJaHeeft uw partner een erfelijke of aangeboren ziekte(s)?NeeJaZo ja, welke ziekte?Komen er bij u of bij de aanstaande vader in de familie een van de volgende aandoeningen voor?Hoge bloeddruk?JaNeeZo ja, bij wie?Suikerziekte?NeeJaZo ja, bij wie?Familiaire bloedarmoede (Thalassemie/sikkelcelziekte)NeeJaZo ja, bij wie?Stollingsziekte/hemofilie?NeeJaZo ja, bij wie?Aangeboren blindheid of slechtziendheid?NeeJaZo ja, bij wie?Aangeboren doofheid?NeeJaZo ja, bij wie?Hartafwijkingen?NeeJaZo ja, bij wie?Aandoeningen van de hersenen/zenuwstelsel?NeeJaZo ja, bij wie?Heupafwijkingen?NeeJaZo ja, bij wie?Spierziekten?NeeJaZo ja, bij wie?Lip- of gehemeltespleet?NeeJaZo ja, bij wie?Open rug (spina bifida), open schedel (anencefalie), waterhoofd?NeeJaZo ja, bij wie?Downsyndroom?NeeJaZo ja, bij wie?Vertraagde verstandelijke ontwikkeling (bijv. Fragiele-X-syndroom)?NeeJaZo ja, bij wie?Andere aangeboren- of erfelijke afwijkingen?NeeJaZo ja, welke afwijkingen?FinanciënHeeft u en/of uw partner samen een inkomen lager dan €1000,- per maand?NeeJaZijn er financiële zorgen?NeeJaZo ja, heeft u hier hulp voor?JaNeeNvtVerloskundige en gynaecologische voorgeschiedenisHeeft u kinderen?JaNeeGeboortedatum kind 1 DD dash MM dash YYYY Waar bevallen?Zwangerschapsduur...weken...dagenGeslacht Jongen Meisje Naam Voornaam Achternaam Kind 1GeboortegewichtKind 1Hoe bevallen?Kind 1BijzonderhedenGeboortedatum kind 2 DD dash MM dash YYYY Waar bevallen?Zwangerschapsduur...weken...dagenGeslacht Jongen Meisje Naam Voornaam Achternaam Kind 2GeboortegewichtKind 2Hoe bevallen?Kind 2Bijzonderheden?Geboortedatum kind 3 DD dash MM dash YYYY Waar bevallen?Zwangerschapsduur...weken...dagenGeslacht Jongen Meisje Naam Voornaam Achternaam Kind 3GeboortegewichtKind 3Hoe bevallen?Kind 3Bijzonderheden?Geboortedatum kind 4 DD dash MM dash YYYY Waar bevallen?Zwangerschapsduur...weken...dagenGeslacht Jongen Meisje Naam Voornaam Achternaam Kind 4GeboortegewichtKind 4Hoe bevallen?Bijzonderheden?Heeft u een kind met een aangeboren afwijking/aandoening?NeeJaZo ja, welke aandoening?Zijn er één of meerdere kinderen nog in behandeling van een kinderarts?NeeJaZo ja, bij wie?Zo ja, waarvoor?Zijn er kinderen die niet bij u in huis wonen?NeeJaZo ja, wat is de reden?Zijn er bij eerdere kinderen problemen op het gebied van gezondheid, jeugdzorg, opvoeding of anders?NeeJaZo ja, kan u dat verder uitleggen:Heeft u ooit een buitenbaarmoederlijke zwangerschap doorgemaakt?NeeJaZijn er ooit afwijkingen aan de baarmoeder of baarmoederhals geconstateerd?NeeJaIndien ja, welke:Heeft u ooit een uitstrijkje laten maken?NeeJaIndien ja, wanneer?Uitslag:Heeft u ooit een geslachtsziekte gehad (SOA)?NeeJaIndien ja, welke:Wie was de behandelaar?Bent u besneden?NeeJaEventuele verdere mededelingen/bijzonderheden/vragenNameThis field is for validation purposes and should be left unchanged. Δ
