Shopping cart

  • Facebook
  • Instagram
  • Pinterest
  • Skip to primary navigation
  • Skip to content
  • Skip to footer
Birth in Holland

Birth in Holland

Building confidence for a better start for your family

  • About us
    • Meet the team
    • Location
    • Gallery
  • Courses
    • COURSES OVERVIEW PAGE
    • The Confident Birth Course
    • Ready for Baby Workshop
    • Prepare to Breastfeed
    • First Aid for Parents
    • Confident Birth Online
  • Pregnancy Services
    • Midwifery Services
    • Contraception Services
    • Doula Services
    • Massage Services
  • Webshop
  • Contact us
  • Blog
  • My Courses
    • Log In

Medische gegevens

Intake vragenlijst

Gegevens zwangere

*Uw gegevens worden verstuurd binnen een beveiligde omgeving. Wij zullen uw gegevens niet zonder uw toestemming verstrekken aan derden.
Naam(Required)
Geboortedatum(Required)

Werk

Gezondheid

aantal sigaretten per dag
aantal sigaretten per dag
aantal glazen per week
aantal glazen per week

Heeft u op dit moment of in het verleden één van de volgende ziekten/aandoeningen doorgemaakt?

Zo ja, hoe vaak?
Zo ja, hoe vaak?

Psychosociale zorg

Heeft u ooit contact gehad met:
aantal maanden

Familie anamnese

Komen er bij u of bij de aanstaande vader in de familie een van de volgende aandoeningen voor?

Financiën

Verloskundige en gynaecologische voorgeschiedenis

DD dash MM dash YYYY
...weken...dagen
Geslacht
Naam
Kind 1
Kind 1
Kind 1
DD dash MM dash YYYY
...weken...dagen
Geslacht
Naam
Kind 2
Kind 2
Kind 2
DD dash MM dash YYYY
...weken...dagen
Geslacht
Naam
Kind 3
Kind 3
Kind 3
DD dash MM dash YYYY
...weken...dagen
Geslacht
Naam
Kind 4
Kind 4
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Reader Interactions

Footer

Contact

Birth in Holland
Gerbrandylaan 36
2625LR Delft

info@birthinholland.com

KVK: 67260896
AGB code: 0800/3339
BTW: 856900990B01

Important info

Terms and Conditions & Privacy Policy

Birth in Holland

Providing courses, pregnancy & birth services for international families.

Copyright © 2023 · Birth in Holland